Kärkölän kunta					VAPAUTUSHAKEMUS VESIHUOLTOLAITOKSEN 
Ympäristölautakunta					VERKOSTOON LIITTÄMISESTÄ
16600 JÄRVELÄ 
Virkatie 1
puh. 044 770 2200 
karkolan.kunta@karkola.fi

          Vapautusta haetaan viemäriverkostoon liittämisestä	

          Vapautusta haetaan vesijohtoverkostoon liittämisestä	

Hakija	Nimi
	
	Osoite
	
	Puhelin
	
Kiinteistön omistaja, jos eri kuin
hakija	Nimi
	
	Osoite
	
	Puhelin

Kiinteistö, jolle 
vapautusta haetaan	Kohteen osoite
	
	Kiinteistörekisteritiedot (tilan nimi, rekisterikylä, rekisterinumero)

	Kiinteistö on

           vakituisessa asuinkäytössä

            vapaa-ajanasunto kesäasuinkäytössä ja käyttöaika on _____vrk/v                 

            vapaa-ajanasunto ympärivuotisessa käytössä ja käyttöaika on ______ vrk/v

            muussa käytössä, missä ___________________________________

            Asukkaita on  _____________  henkilöä

Kiinteistöllä
olevat rakennukset,
joissa syntyy jätevesiä	
           asuinrakennus                                                      lomarakennus

           sauna                                   autotalli                    muu, mikä ___________

Viemäriin ei liitetä seuraavia rakennuksia ________________________________

Selvitys
talousvedestä	 Talousveden saanti

          kantovesi

          porakaivo

          rengaskaivo

          vesihuoltolaitoksen vesijohto
	Vedenottopaikalta rakennukseen

         ei ole vesijohtoa

         on vesijohto
	
	Talousveden kulutustiedot (ainakin kolmelta edelliseltä vuodelta)

	Arvio talousveden riittävyydestä
	
Selvitys jätevesien käsittelystä 

	Rakennuksessa 

           ei ole viemäriä
         
           on viemäri
	
	Kiinteistö

           on liittynyt vesihuoltolaitoksen viemäriin

            Kiinteistöllä on oma jätevesien käsittelyjärjestelmä.
            Kiinteistökohtaisesta jätevesien käsittelyjärjestelmästä on liitettävä
            erillinen selvitys hakemuksen liitteeksi!	

Perustelu vapautuksen hakemiseen (hakemus on aina perusteltava)	

	

Liitteet, jotka hakemukseen on liitettävä	
               Asemapiirros, johon on merkitty kiinteistön vedenottopaikat ja jätevesijärjestelmä	
              Viranomaisen hyväksymä talousvesitutkimus, jos haetaan vapautusta vesijohtoon liittämisestä	
              Hajajätevesiasetuksen (542/2003) mukainen selvitys kiinteistön jätevesien käsittelyjärjestelmästä, 
              jos haetaan vapautusta viemäriverkostoon liittämisestä	

Allekirjoitus	Päivämäärä 
	
	Allekirjoitus
	
	Nimen selvennys

Lisätietoja:
Ympäristösihteeri
044 770 2235